Welche Bestimmungen gibt es für die Dokumetation?
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Behandler sind zur Führung einer Patientenakte (Papierform oder elektronisch) verpflichtet. Berichtigungen oder Änderungen von Eintragungen sind nur zulässig, wenn der Zeitpunkt der Änderung dokumentiert wird und der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Die Patientenakte dient der Dokumentation. Aufzuzeichnen sind „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“ Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Aus psychotherapeutischer Sicht sind insbesondere auch Berichte an den Gutachter erwähnenswert. In die Patientenakte sind alle den Patienten betreffende Aufzeichnungen aufzunehmen. Eine „doppelte Buchführung“ bzw die Trennung von objektiven und subjektiven Daten ist nicht zulässig. Die Patientenakte ist für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Insoweit stimmen Gesetz und Berufsordnung überein. |
Ist die Einsichtnahme in die Patientenakte geregelt?
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630g Einsichtnahme in die Patientenakte Das Gesetz schreibt vor, dass dem Patienten/Berechtigten auf Verlangen unverzüglich Einblick in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren ist. Es gibt nur zwei ausdrücklich genannte Ausnahmen: • Erhebliche therapeutische Gründe, die einer Einsicht entgegenstehen oder • erhebliche Rechte Dritter. Eine Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. Wenn Schwärzungen von Teilen ausreichen, darf nicht komplett abgelehnt werden. Der Patient hat gegen Entgelt Anspruch auf die Anfertigung von Kopien. Im Falle des Todes des Patienten können • Erben zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen oder • nächste Angehörige, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen Einsicht verlangen. Diese Rechte sind ausgeschlossen, wenn der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht. Die Persönlichkeitsrechte des Behandlers wurden in den letzten Jahren durch die Rechtsprechung stark zurückgedrängt, der Gesetzgeber führt sie im Gesetz nicht auf. Wegen der Besonderheit psychotherapeutischer Behandlungsverfahren können allerdings Grundrechte erheblich betroffen sein. Eine Verweigerung der Einsicht in Teile, die die Persönlichkeit des Behandlers betreffen, kann zu gerichtlichen Streitigkeiten führen. Deren Ergebnis wird stark vom Einzelfall abhängen und kann gegenwärtig nicht seriös prognostiziert werden. Nach unserer Einschätzung werden Gerichte aber dann für die Psychotherapeutin / den Psychotherapeu |
Worüber und wie müssen Patienten aufgeklärt werden?
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§ 630e Aufklärungspflichten Die Aufklärung muss alle für die Einwilligung wesentlichen Umstände beinhalten. Dazu gehören Angaben zu • Art der Therapie, • zeitlichem Umfang, • Durchführungsbedingungen, • erwartete Folgen und Risiken • Angaben zur Notwendigkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose. Auf Alternativen zur vorgeschlagenen Therapie muss insbesondere dann hingewiesen werden, wenn indizierte und übliche Therapieverfahren/Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen. Behandler müssen selbst mündlich aufklären und sich so vom Verstehen durch den Patienten / Berechtigten überzeugen. Dabei können Sie auf Unterlagen zurückgreifen (z.B. Information über ein Therapieverfahren). Einwilligungsunfähige Patienten sind (neben den Berechtigten) ebenfalls entsprechend ihrem Entwicklungsstand bzw. ihrer Verständnismöglichkeiten aufzuklären. Alle im Zusammenhang mit der Aufklärung und Einwilligung verwendeten Texte und |